福建一水泥厂耐火材料施工发生事故致1人死亡
水泥 永定区应急管理局 2020-04-06
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2020年1月2日，福建省永定兴鑫水泥有限公司技改工程耐火材料施工项目现场1人受伤，经送往龙岩市第一医院抢救无效后死亡。
福建众禹建设工程有限公司（福建省永定兴鑫水泥有限公司技改工程耐火材料施工项目）“1·2”起重伤害事故调查报告
2020年1月2日15时15分，永定区应急管理局接福建省永定兴鑫水泥有限公司事故报告称该公司技改工程耐火材料施工项目现场1人受伤,经送往龙岩市第一医院抢救无效后死亡。区应急管理局接到事故报告后，第一时间向上级汇报。2020年1月6日，我区依法成立了由区应急管理局牵头，区工信科技局、公安分局、区总工会等单位组成福建众禹建设工程有限公司“1·2”（福建省永定兴鑫水泥技改工程耐火材料施工项目）起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监委参加，前往事故现场进行调查、取证。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析，查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况。现将事故调查结果报告如下：
一、基本情况
（一）工程建设项目基本情况
福建省永定兴鑫水泥有限公司技改工程耐火材料施工项目（以下简称为“兴鑫水泥耐火材料施工项目”）位于我区龙潭镇联中村西坑兴鑫水泥有限公司内，项目总投资287.4万元。该工程于2019年10月20日开工建设，建设工期110天。项目建设单位：福建省永定兴鑫水泥有限公司。项目施工单位：福建众禹建设工程有限公司。项目监理：兴鑫水泥耐火材料施工项目系专业性项目，施工过程及质量监理由项目建设单位负责。
（二）企业基本情况
福建众禹建设工程有限公司（以下简称为“众禹公司”）成立于2009年2月10日，公司住所位于南平市进步路23号806室，营业执照统一社会信用代码91350700685051475F,注册资金2616万元整，公司类型为有限责任公司，法定代表人朱耀飞。资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；电子与智能化工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级。安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字[2009]000192-1-1/2，有效期至2021年10月20日，主要负责人姚之武。众禹公司与福建省永定兴鑫水泥有限公司于2019年8月30日签订《施工合同》【甲方合同编号：B安-07】，众禹公司兴鑫水泥耐火材料施工项目经理姚水旺。
（三）事故发生地点基本情况
事发地点位于兴鑫水泥耐火材料施工项目C1级平台（距地面高度约110米）。事故发生地点基本情况：兴鑫水泥耐火材料施工项目C1级平台上存有吊钩下放耐火砖至C1级平台约4米高度时散落的耐火砖（事发后装进小斗车放置一边）；地面辅料仓库过道堆放有尚未起吊的耐火砖及吊带。
二、事故发生经过及施救情况
2020年1月2日7时30分左右，兴鑫水泥耐火材料施工项目施工队长苏贤陈发现在C1级平台施工用的耐火砖数量不足，需从底层辅料仓库过道往C1平台吊运耐火砖。苏贤陈在与塔机司机孟凤召取得联系同意帮忙起吊耐火砖后，即通过对讲机交待地面安全管理人员丁发有，要求丁发有捆好耐火砖（耐火砖外包装用纸质材料包装，底部有一木制托盘）。丁发有收到指示信号后，将吊带从两箱耐火砖木制托盘底部穿过捆绑（两箱纵向重叠堆放），捆绑好后通过对讲机向塔吊司机发出下放吊钩信号，吊钩下放至地面，丁发有将吊带放至吊钩上，并向塔机司机发出起吊信号。塔机司机接到起吊信号后实施起吊。当两箱纸质包装的耐火砖起吊到高出C1级平台一定高度后，在C1级平台上的施工队长苏贤陈通过对讲机指挥塔机吊臂顺时针旋转一定角度停至耐火砖要下放的位置上方，然后指挥其下放吊钩。当耐火砖下放至离C1级平台约4米高度时，纸质包装的两箱耐火砖因捆绑不当，重心向一侧偏移挤压导致包装破裂，耐火砖散落。此时，C1级平台上工人林明相正在搬运之前遗留在C1级平台上的施工用材料，且背向空中正散落的耐火砖，散落的耐火砖砸中林明相背部及盆骨位置倒地。苏贤陈见状，赶紧扶起林明相，不远处的另一工人陈尉也赶来帮忙。此时林明相意识清醒，向苏贤陈和陈尉称自己腰部砸伤有点痛，陈尉立即向地面请求安排车辆，苏贤陈向项目经理姚水旺电话汇报。
姚水旺接到苏贤陈电话后，立即打电话叫司机苏圣德将车辆开到技改现场等待。苏贤陈将林明相背上已在地面等候的车辆立即送往龙岩市第一医院救治。在龙岩市第一医院拍完CT，经医生诊断后称林明相有点严重，血压上不来，后立即送重症病房抢救，抢救至下午约一点半左右，抢救无效死亡，苏贤陈向项目经理姚水旺立即报告了该情况。
姚水旺接到苏贤陈电话称林明相经抢救无效死亡后，立即向兴鑫水泥有限公司作了汇报，并要求以兴鑫水泥有限公司名义向政府有关部门上报。下午15时15分区应急管理局收到兴鑫水泥有限公司事故报告传真件。收件后，区应急管理局向市应急管理局及区有关领导进行了汇报。事发后，公安分局龙潭派出所第一时间进行了初步调查，并做了询问笔录；公安分局法医前往市第一医院对遇难者进行勘验，确认非刑事案件。
2020年1月4日，众禹公司与遇难者家属达成了工伤死亡赔偿协议，遇难者遗体在当天进行火化。经事故调查组评估，膳后工作总体有序得当，未造成社会不良影响
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成1人死亡，直接经济损失约82万元，人员伤亡情况详见下表：
四、事故原因分析及性质
（一）直接原因
众禹公司（兴鑫水泥耐火材料施工项目）在起吊耐火砖施工材料过程中，用吊带将两箱纸质外包装的耐火砖纵向叠放捆绑并实施起吊，两箱耐火砖被吊至一定高度后往C1级平台下放过程中，叠放的耐火砖因捆绑不当导致重心偏移挤压，纸质外包装爆裂,包装内的耐火砖散落，砸中工人林明相，导致事故的发生。
（二）间接原因
1.众禹公司工人林明相，安全意识淡薄，对公司已进行吊装技术交底并经本人签字确认的情况下仍然在起重臂旋转范围下方作业。
2.众禹公司现场安全管理、安全规章制度执行、隐患排查不到位；违章指挥、违反操作规程、冒险作业。
（三）事故性质
事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析，认为本起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故的责任认定及对事故单位和责任者的处理建议
（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议
1.林明相，众禹公司（兴鑫水泥耐火材料施工项目）杂工，安全意识淡薄，在塔吊运转过程中，仍然在起重臂旋转范围下方作业。对本起事故的发生负有一定的责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
2.苏贤陈，众禹公司（兴鑫水泥耐火材料施工项目）施工队长，违章指挥安全管理人员丁发有实施应由司索工进行操作的捆绑作业；在C1级平台指挥耐火砖吊运前，未对起重臂旋转范围下方作业人员进行清场，对本起事故的发生负有一定的责任。建议福建众禹建设工程有限公司对其作出严肃处理，处理结果报龙岩市永定区应急管理局备案。
3.丁发有，众禹公司（兴鑫水泥耐火材料施工项目）安全管理人员，安全意识淡薄，违章作业，实施应由司索工进行捆绑的作业，耐火砖在下放过程中重心偏移挤压，导致包装袋爆裂耐火砖散落，对本起事故的发生负有一定的责任。建议福建众禹建设工程有限公司对其作出严肃处理，处理结果报龙岩市永定区应急管理局备案。
4.姚水旺，众禹公司（兴鑫水泥耐火材料施工项目）项目经理，未督促落实有关人员严格执行高空起吊作业规章制度，对现场安全管理人员和作业人员的违章隐患排查不到位，造成林明相在起重臂旋转范围下方作业，对本起事故的发生负有管理责任。建议福建众禹建设工程有限公司对其作出严肃处理，处理结果报龙岩市永定区应急管理局备案。
5.张珉，福建兴鑫水泥有限公司安环部部长，代表公司履行对兴鑫水泥耐火材料施工项目安全监督管理，履职中虽有开展对众禹公司工人入场前安全教育培训及进场后隐患排查治理，但未有效督促众禹公司严格执行安全生产规章制度，隐患排查频率和次数不足，从众禹公司进场至事发，仅在2019年11月进行过一次安全检查，且未发现安全隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议福建兴鑫水泥有限公司依据公司管理规定对其作出严肃处理，处理结果报龙岩市永定区应急管理局备案。
（二）对有关责任单位和责任人实施行政处罚的建议
1.众禹公司在吊装作业中，对林明相在起重臂旋转范围下方作业的行为未及时有效阻止，未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违章指挥、违章作业，隐患排查治理不到位，造成发生1人死亡的事故。建议龙岩市永定区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对福建众禹建设工程有限公司实施25万元的行政处罚。
2.朱耀飞，众禹公司法人代表，众禹公司(兴鑫水泥耐火材料施工项目)安全生产第一责任人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理和隐患排查不到位，未有效履行安全管理职责，对本起事故的发生负领导责任。建议龙岩市永定区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施2019年年度30%收入的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.福建众禹建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，履行安全生产主体责任，落实现场安全检查工作，对现场作业进行一次全面的检查，强化重点区域、设施设备的管控措施和作业人员安全行为规范的责任落实，尤其要全面排查在作业过程中违章指挥、违章作业等行为，防止类似事故的发生。
2.福建众禹建设工程有限公司应在公司范围内开展一次事故警示教育活动，深刻吸取本起事故教训，提高从业人员的安全作业水平和安全防范意识，强化施工现场安全管理，确保安全生产作业。
3.福建兴鑫水泥有限公司应加强对各施工单位的监督和检查，开展事故警示教育活动，督促各施工单位严格执行安全生产规章制度，加大对施工现场的隐患排查治理，落实隐患整改责任制，消除安全事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。
4.龙潭镇要加强对辖区内项目建设现场安全隐患的执法检查，检查中发现的安全隐患坚决按照隐患整改“五落实”的要求跟踪到位，大力营造安全、有序、文明施工的安全生产良好氛围。
福建众禹建设工程有限公司（福建省永定兴鑫水泥技改工程耐火材料施工项目）“1·2”起重伤害事故调查组
2020年3月22日
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