四川兰丰水泥有限公司“2020·10·4”一般窒息事故调查报告
水泥 彭州应急管理局 2020-12-30
四川兰丰水泥有限公司“2020·10·4”一般窒息事故调查报告
2020年10月4日17时55分左右，四川兰丰水泥有限公司厂区内发生一起窒息事故（以下简称“事故”），造成1人死亡。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），经彭州市人民政府授权，彭州市应急管理局牵头成立了以市应急局局长曾正泽为组长，市应急局副局长杨继刚和市经科信局副局长周汝兵为副组长，市公安局、市总工会、市经科信局、市综合执法局、市应急局相关人员为成员的事故调查组，并邀请彭州市人民检察院派员参加事故调查。通过现场勘查、对相关人员的调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及下一步加强和改进工作的措施意见。现将有关情况报告如下。
一、事故单位相关情况
（一）事故单位基本情况
1.四川兰丰水泥有限公司（以下简称“兰丰水泥”）于2008年9月26日成立，位于成都市彭州市桂花镇庆桂路中段，法定代表人：田隆；注册资本：陆亿元整；经营范围：熟料、水泥及其他建材产品的生产、销售、服务；水泥工艺和设备设计及咨询；矿物外加剂和非金属矿技术、装备及产品开发；水泥用石灰岩露天开采；货物进出口。
2.彭州炫东机械设备有限公司（以下简称“炫东机械”）于2014年8月1日成立，位于四川省彭州市天彭镇天人小区天人东四巷6号，法定代表人：范仕欣；注册资本：壹仟万元整；经营范围：机电设备安装、维修及销售；保温材料销售及安装；钢结构、管道、水管道、电线缆安装服务；土石方工程、炉窑工程、房屋建筑工程、管道清洗工程、地基基础工程、模板脚手架工程、市政工程、环保工程施工；劳务分包；建材（不含砂石）、耐火材料、水泥外加剂销售。
（二）合同签署情况
2020年8月17日，兰丰水泥与炫东机械签订《四川兰丰水泥库清库、破碎筛选及转运工作工程承揽合同》。工期为2020年8月1日至2022年7月31日。双方约定由炫东机械为兰丰水泥1#、2#、5#、6#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#共12个水泥库清库、破碎筛选及转运提供服务。
（三）事发位置基本情况
事发区域在兰丰水泥1#水泥库3楼放料平台的4号放料口。事发位置共有6个放料口，4号放料口的检查孔被切割成50*60cm的开放大口，另外5个放料口的检查孔盖均关闭。
（四）1#水泥库功能、放料原理及水泥库清库作业安全操作规范（部分）
1#水泥库为储存库不做散装水泥发运，清库作业前放料由兰丰水泥控制室控制。
水泥库底简要工艺流程：水泥库内水泥通过库内透气帆布输送，经过放料口进入下料斜槽输送到中间计量仓，然后经过散装机下料伸缩袋装入运输车辆。
打开库顶入孔门，借助太阳灯具照明，观察库壁结料情况与库底水泥堆积情况。如发觉料位高于检查孔，严禁开启检查孔盖，以防止库内水泥粉料泄出，造成环境污染或人员受伤。在放料过程中，遇到大块物料堵塞水泥库放料口时必须进行捅堵清理，可开启检查孔盖采用钢钎进行处理，待块料捅尽粉料来后，应盖妥检查孔盖后方可送料。
二、事故发生的经过和事故救援情况
（一）事故经过
经现场勘验、调查取证和综合分析，认定事故经过如下：2020年10月4日早上班前会，王建彬安排张兴勇和肖开武从事1#水泥库清库放料工作。8时左右，肖开武找水泥分厂装运工段监工黄代其办理清库作业许可，回来后和张兴勇看到放料口无料出来，并发现3楼放料平台4号放料口的自制排料系统设备有问题，于是开始对其进行维修。17时10分左右设备修好，张兴勇在4号放料口的检查孔用钢钎捅料，肖开武去装运工段办公室找黄代其办理工作许可关闭，随后返回3楼放料平台和张兴勇一起轮换着捅料，但是没捅出来。肖开武说要把运输车的料装满，就用气割刀2-3分钟将4号放料口的检查孔（20*15cm）切割成开放大口（50*60cm），接着继续和张兴勇轮换着捅料。17时30分左右，张兴勇在一旁整理防护物品，肖开武发现1#水泥库放料口仍无料出来，就将头伸进放料口观察库内情况，结果上方料突然垮塌，肖开武躲闪不及，瞬间粉料将其头部挤压、掩埋。从开放大口喷出的粉料将张兴勇推到一边，使其看不见、叫不出声，随后张兴勇慢慢摸下楼梯，未发现肖开武下来，就跑去值班室喊人救肖开武。
（二）事故应急救援情况
当日17时50分左右，张兴勇跑到值班室喊人救肖开武，巡检班长李明强立即通知厂里调度和黄代其，并组织人员前往现场施救。18时00分左右，王厚淳到达现场看到黄代其、李明强等人将肖开武救出至1#水泥库库外道路上抢救，然后给总经理打电话汇报情况，之后给谢良顺打电话让其通知120。18时19分谢良顺给120打电话，18时47分左右120到达现场施救，19时20分宣布抢救无效死亡。
接到事故报告后市应急局、市经科信局、市公安局、桂花镇政府等相关单位人员赶到事故现场，对事故后续工作进行处置。
（三）人员伤亡及善后情况
1.人员伤亡情况。死者：肖开武，炫东机械清库现场负责人，男，汉族，31岁，四川省德阳市旌阳区和新镇高治村15组，身份证号：510603198907243253。彭州市人民医院出具《居民死亡原因医学证明（推断）书》，肖开武死亡原因为机械性窒息。
2.善后处理情况。事故发生后，兰丰水泥10月5日召开事故警示培训会，并开展隐患排查工作，排查出的隐患已于10月9日整改完毕。炫东机械立即开展事故善后处置工作，2020年10月6日死者家属已与炫东机械签订了赔偿协议。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
肖开武私自用气割刀将检查孔扩大并违规将头伸进放料口内观察库内情况，被突然垮塌的粉料将头部挤压、掩埋，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.炫东机械对作业人员安全培训不到位，作业人员安全意识差。
2.炫东机械对作业现场监管不到位，管理人员未有效履行安全管理职责。王建彬未到下班时间提前离开，未在现场监工，未能及时制止工人的违规行为。
3.兰丰水泥安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度和操作规程执行不到位，巡查检查不力。该企业与炫东机械签订合同存在以包代管情况；虽然制定有有限空间作业安全管理作业程序，但在实际工作中并未严格执行；不能及时发现改变设施设备的情况。
以上原因是导致该事故发生的间接原因。
（三）事故性质
一般生产安全责任事故。
四、对事故单位及其有关人员的责任认定及处理建议
（一）对有关人员的责任认定及处理建议
1.建议免予追究责任人员
肖开武，炫东机械清库现场负责人，安全意识差，对可能存在的危险认识不足，私自扩大检查孔并违规将头伸入放料口观察库内情况，被突然垮塌的粉料将头部挤压、掩埋，鉴于其已在事故中死亡，建议对其免予追究行政责任。
2.建议给予行政处罚的人员
范仕欣，炫东机械法定代表人，安全管理不到位，未建立健全本单位安全生产规章制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力。其行为违反了《安全生产法》第十八条第三款、第五款，对这起事故的发生负领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予经济处罚。
王建彬，炫东机械安全环保部负责人，现场监管不力，未到下班时间提前离开，未能及时制止工人违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，对该起事故负管理责任，建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其与安全生产有关的资格，处罚结果报彭州市应急管理局备案，建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第（一）项的规定给予经济处罚。
黄代其，兰丰水泥装运车间股长，巡查检查不力，未严格落实有限空间作业安全管理作业程序，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对该起事故负管理责任，建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其与安全生产有关的资格，处罚结果报彭州市应急管理局备案，建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第（一）项的规定给予经济处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
炫东机械，对作业人员安全培训不到位；对作业现场监管不到位，未能及时制止肖开武的违规作业行为；导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，对该起事故负管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予经济处罚。
兰丰水泥，以包代管，不能及时发现改变设施设备的情况，未督促黄代其严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对该起事故负管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予经济处罚。
五、事故的防范和整改措施
（一）炫东机械、兰丰水泥应从此次事故中深刻吸取教训，引以为戒，举一反三，严格履行企业安全生产主体责任，单位主要负责人和安全管理人员要依法履行安全生产工作职责，防止类似事故的发生。
（二）炫东机械要加强作业现场的管理，及时制止和纠正违章操作等行为。
（三）炫东机械要严格落实员工安全教育培训考核制度，提高员工的安全意识和风险隐患辨识能力。
（四）兰丰水泥要进一步树立管生产必须管安全的理念，加强作业现场的管理，及时排查整改安全隐患，并采取有效措施予以防范。加强生产作业过程中各级管理人员和从业人员对规章制度的执行力，并督促本公司及承包商的从业人员强化自我防护意识，杜绝违章指挥和冒险作业。
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