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近日,中宁县应急管理局发布《宁夏瀛海天祥建材有限公司“10·11”一般机械伤害事故调查报告》,报告显示, 2024年10月11日12时46分许,宁夏瀛海天祥建材有限公司粉磨车间配料站发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失158万元。
以下为报告全文:
2024年10月11日12时46分许,宁夏瀛海天祥建材有限公司粉磨车间配料站发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失158万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,中宁县人民政府于2024年10月16日成立由县安委办主任、应急管理局局长任组长,县纪委监委、县公安局、宁安镇人民政府、县应急管理局、县工业和信息化局、县总工会及安全生产专家参加的宁夏瀛海天祥建材有限公司“10·11”一般机械伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、技术论证、综合分析、查阅资料及询问有关当事人,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,对责任企业和相关责任人员提出了处罚建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故企业基本情况。
宁夏瀛海天祥建材有限公司成立于2008年5月13日,位于宁夏中宁县宁安镇,法定代表人:郭军;注册资本:20000万元人民币;社会信用代码:9164052167040678XM;主要从事水泥生产、水泥制品制造、砖瓦制造、建筑用石加工等。
(二)事故装置基本情况。
事发地为粉磨车间配料站1#配料输送带南端,整个输送皮带长118.8米,宽0.8米,运转速度1.0米/秒,投产日期为2011年5月。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过。
2024年10月11日12时40分许,宁夏瀛海天祥建材有限公司粉磨车间配料站现场当班班长李某明在巡检过程中发现正在运行的1#配料输送带存在跑偏现象,遂即在未报告车间负责人的情况下擅自通知中控室水泥磨操作员毛某将1#配料输送带暂停运行,并针对皮带跑偏情况进行处置,约4分钟后,为检查皮带处置情况,李某明再次通知毛某将1#配料输送带一启一停,启停间隔为4-5秒。约30秒后,毛某在李某明的通知下又一次将1#配料输送带一启一停,启停间隔亦为4-5秒。12时46分许,李某明违规将左脚蹬住未完全回正的输送带边沿后第3次违章指挥毛某启动1#配料输送带,其试图通过侧向给力使输送带在启动瞬间复位。接到启动指令后的毛某未经请示相关领导,也未核实确认启动条件便配合李某明违规启动1#配料输送带,导致李某明在输送带启动瞬间身体失衡并在皮带带动下撞向对面的被动辊防护罩倒地。
(二)事故应急处置。
事故发生后,配料工罗某军在查看中转站料位过程中,发现李某明口鼻出血且头北脚南仰面躺在1#配料输送带西侧过道中,立即使用对讲机呼叫位于磨房内的黄某和正在检修3#水泥磨的赵某勇,待联系上二人后又拨打手机向生产部长兼粉磨车间主任苏某江报告。苏某江及公司工艺质量副总岳某杰随后到达现场,发现李某明颈动脉已无起伏,苏某江便与罗某军、黄某、赵某勇一同将其抬至室外,期间公司安环部长曹某接岳某杰通知后拨打了120急救电话。13时10分许,救护车到达车间门口,医护人员就地对李某明采取急救措施,后经抢救无效宣布其死亡。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
(一)事故伤亡情况。
事故造成1人死亡。死者:李某明,男,汉族,52岁,初中文化程度,身份证号码:642124********1333,籍贯:宁夏中宁县。
(二)事故直接经济损失:158万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因。
1.李某明在未告知中控操作员毛某具体停机事由情况下,下令停运1#配料输送带,随后又在未办理停电手续的情况下擅自处理皮带跑偏故障,期间又先后3次下令启停设备并用脚蹬住输送带调整皮带位置,中控室操作员毛某在未核实确认设备启动条件情况下仍配合启停1#配料输送带,最终导致李某明上身撞向被动辊防护罩后胸部受到挤压死亡。
(二)间接原因。
1.企业安全隐患排查不到位,未及时发现粉磨车间1#配料输送带制动拉绳开关失效,未安装隔离防护挡板。作业现场照明不足,事发当日处理皮带跑偏故障时照明灯未开启。
2.启停设备过程中未执行公司设备管理制度,设备停运后处置故障时未办理停送电作业票,未落实断电、挂牌、上锁等能量隔离措施,未安排人员监护。
3.车间教育培训落实不到位,粉磨车间及班组未对《皮带式输送机巡检岗位安全操作规程》和《中控室岗位安全操作规程》组织开展安全教育培训,以至现场作业人员和中控室操作人员不熟悉操作流程而违规操作。
(三)事故性质。
经事故调查组调查认定,该事故是一起由于人员违章指挥违规操作引发的一般机械伤害生产安全责任事故。
五、对事故责任人和责任单位的处理建议
根据事故调查结果,依据相关法律法规的规定,对事故发生单位及相关责任人员处理建议如下:
(一)相关责任人的处罚建议。
1.李某明,男,汉族,身份证号:642124********1333,宁夏瀛海天祥建材有限公司粉磨车间巡检班长,当班期间在处置本车间1#配料输送带皮带跑偏故障时,未按照企业制定的《安全生产检查管理制度》第3.4条和《皮带式输送机巡检岗位安全操作规程》第13条的规定,未及时向本车间负责人报告便擅自通知中控室停运设备,且在未办理停电手续情况下贸然处理皮带跑偏故障,对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,鉴于其在此次事故中死亡,建议免于追究其责任。
2.毛某,男,汉族,身份证号:640322********1736,宁夏瀛海天祥建材有限公司中控室操作员,未按照企业制定的《中控室岗位安全操作规程》作业中第4条即对于检修或抢修设备确需中控开机时须由车间值班领导与中控值班领导沟通安排后方可操作的规定,在对启停设备事由不清楚的情况下多次配合启停1#配料输送机,对事故发生负有直接责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,建议由县应急管理部门按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,对其处人民币3500元(叁仟伍佰元整)的罚款。
3.郭某,男,汉族,身份证号:642103********1337,宁夏瀛海天祥建材有限公司主要负责人,岗位安全生产职责履行不到位,未有效实施本单位制定的《安全生产检查管理制度》《皮带式输送机巡检岗位安全操作规程》和《中控室岗位安全操作规程》,未认真落实企业安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制,未及时发现并消除粉磨车间配料站1#配料输送带制动拉绳开关失效和输送带缺少防护挡板的事故隐患,对事故发生负有领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(五)项的规定,建议由县应急管理部门按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第(一)项的规定,对其处上一年年收入40%的罚款,罚款金额为45779元(肆万伍仟柒佰柒拾玖元整)。
4.苏某江,男,汉族,身份证号:642124********0919,宁夏瀛海天祥建材有限公司生产部长兼粉磨车间主任,安全管理不到位,未对《皮带式输送机巡检岗位安全操作规程》组织开展安全教育培训,未及时发现并消除车间内1#配料输送带制动拉绳开关失效和输送带缺少防护挡板的事故隐患,对事故发生负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项、第(五)项的规定,建议由县应急管理部门按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)项的规定,对其处上一年年收入22%的罚款,罚款金额为14532元(壹万肆仟伍佰叁拾贰元整)。
(二)责任单位的处罚建议。
1.宁夏瀛海天祥建材有限公司在本次事故中,安全隐患排查不全面、不深入,未及时发现并消除粉磨车间1#配料输送带制动拉绳开关失效和配料输送带缺失隔离防护挡板等事故隐患,未督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程,企业主体责任落实不到位,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定,建议由县应急管理部门依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,对该企业处51万元罚款的行政处罚。
六、事故防范措施建议
针对此次事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,进一步压实安全生产工作,有效防范类似事故再次发生,提出如下措施建议:
(一)强化安全本质建设,落实企业主体责任。宁夏瀛海天祥建材有限公司要深刻吸取事故教训,及时完善岗位操作规程及巡检制度。加强安全教育培训,提升员工安全意识,设备出现异常情况需要停机处理时,中控操作员应与现场作业人员充分沟通确认,并办理停电、送电确认手续,严格落实设备检维修断电、上锁、挂牌隔离措施,并安排人员现场监护。日常工作中加强班前班后会安全知识宣贯,聚焦高风险作业,杜绝违章指挥和违规操作,大力提升作业现场管理。
(二)扎实开展风险辨识,切实消除问题隐患。宁夏瀛海天祥建材有限公司要自上而下开展风险辨识与隐患排查治理工作, 科学评定风险等级,明确正常、异常及紧急状态下的风险管控措施,根据风险辨识结果制定并落实风险管控措施,提升隐患排查治理能力,加强设备设施安全管理,完善机械设备转动部位的防护设施,恢复并确保皮带机拉绳开关使用功能,补充完善皮带机两侧及头、尾部的防护设施,实现本质安全。完善视频监控,对生产作业场所环境采光不足的区域,设置常亮安全照明及应急照明设施。
(三)高悬行业监管利剑,发挥联合监管合力。县应急管理部门要持续传导行业监管压力,集中对使用相同工艺设备的企业进行安全检查,防范化解类似事故隐患,进一步指导企业提升其本质安全生产水平。县工业和信息化部门要继续压实日常监管责任,着重对企业安全教育培育开展、设备检维修等方面进行督导检查。宁安镇人民政府要切实发挥属地监管职责,及时掌握辖区企业安全生产动向,对发现的安全隐患迅速督促整改。
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