直接经济损失110万 内蒙古一水泥厂预热器C4平台坍塌致一名工人坠亡
水泥 阿拉善左旗人民政府 2021-01-22
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1月20日，阿拉善左旗人民政府发布关于对《内蒙古松塔水泥有限责任公司“4.8”高出坠落一般事故情况调查报告》的批复，同意内蒙古松塔水泥有责任公司“4.8”高处坠落一般事故情况调查组认定的事故原因和事故性质。
2020年4月8日上午11时05分，内蒙古松塔水泥有限责任公司熟料车间预热器C4平台上进行浇注料吊运搬运作业时，发生坍塌致一名工人坠亡的事故，直接经济损失110万元。
内蒙古松塔水泥有限责任公司“4.8”高处坠落一般事故调查报告
2020年4月8日上午11时05分，内蒙古松塔水泥有限责任公司熟料车间预热器C4平台上进行浇注料吊运搬运作业时，发生坍塌致一名工人坠亡的事故，直接经济损失110万元。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关法律法规规定，4月10日，经旗政府委托，由旗应急局牵头，旗公安局、人社局、总工会、纪委监委等部门组成事故调查组具体负责事故调查处理等工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、事故单位情况
（一）内蒙古松塔水泥有限责任公司
位于阿拉善左旗巴润别立镇上海嘎查牛石头山南侧，营业执照或统一社会信用代码：91152921701453571N，法定代表人：牛惠军，经营范围：水泥用石灰岩露天开采、经营。水泥生产、销售；熟料生产、销售。持有《全国工业产品生产许可证》，证书编号：XK08-001-05315，有效期至2021年12月28日。
（二）内蒙古旭泰吊装有限公司
位于阿左旗巴镇文华尚景二期14号楼3单元502，法人代表：杜东泽，经营范围：重型货物起重、吊装、搬运；吊车租赁等。其派往内蒙古松塔水泥有限责任公司的汽车式起重机驾驶员刘荣国持有河北省建设机械协会住房和城乡建设行业颁发的技能岗位施工操作证（中级），证书号：2019JX02QCSQZD02993，发证时间：2020年3月23日（该证书不予认可）。
（三）合同签订情况
2020年3月1日，内蒙古松塔水泥有限责任公司（甲方）与内蒙古旭泰吊装有限公司（乙方）签订《吊车吊装服务合同》，内蒙古旭泰吊装有限公司根据内蒙古松塔水泥有限责任公司生产线运行吊车吊装业务使用需要，及时安排车辆到场施工，有效期自2020年3月1日至2020年12月31日。
二、事故发生经过及救援情况
2020年4月8日，内蒙古松塔水泥有限责任公司厂区及车间进行全面检修，熟料车间预热器C4平台（事发平台）窑尾塔架正在吊装浇注料（耐火材料）以及进行浇注料更换准备工作。当天共计安排作业人员45人，其中班长师利成所带领的班组由12人组成，负责C2、C4平台浇注料的吊装、搬运工作。按照原吊装计划是通过窑尾卷扬机提料的方式进行，因速度较慢、吊装效率不高，正好公司雇佣来的吊车有空闲时间，熟料车间主任刘杰就安排吊车和师利成进行吊装作业。8时30分，师利成找到吊车司机刘荣国，让其吊装耐火材料。师利成在事发平台通过对讲机指挥吊车吊运浇注料到指定位置，工人李南加、马占祯、杨学山将吊车吊运上来的浇注料搬运到预热器旁，工人刘惠琴、冯秀萍、李维丽、赵艳玲等人在预热器下方进行辅助搬运等工作。11时05分，内蒙古松塔水泥有限责任公司熟料车间预热器C4平台上进行浇注料吊运搬运作业时，该平台延伸北边平台（距离地面高度31.6米）突然垮塌，该熟料车间班长师利成从该平台摔下，现场人员立即将其送往阿拉善盟中心医院抢救，11时12分，该公司总经理窦彦彬向旗应急管理等部门报告。12时许，师利成经中心医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成一人死亡，直接经济损失人民币110万元。
死亡人员情况：
四、事故发生原因及事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
内蒙古松塔水泥有限责任公司熟料车间班长师利成在预热器C4平台上违章指挥吊装浇注料时，因其站立的C4平台延伸北边的平台（距离地面高度31.6米）堆积货物超载导致该平台垮塌，师利成未按要求佩戴劳动保护用品（悬挂安全带），致使连人带货坠落死亡是这次事故的直接原因。
2.间接原因
（1）内蒙古松塔水泥有限责任公司从业人员安全生产意识不强，在从事高处作业时未佩戴劳动保护用品安全带和高挂低用作业要求，属于违章作业。
（2）内蒙古松塔水泥有限责任公司从业人员未按照设计要求在指定的“耐火砖堆放区”堆放耐火材料，而是指挥吊车将耐火材料堆放在C4延伸平台，该平台属于日常巡检与检修时人员通道，属于违章指挥。
（3）内蒙古松塔水泥有限责任公司现场安全管理不到位，未及时纠正违章作业和违章指挥行为，吊装的浇注料连续堆放在C4延伸平台一侧，达到3吨以上，存在赶工期、抢进度，最终因堆载过重，导致C4延伸平台一侧钢结构脱落致使平台垮塌。
（二）事故性质
根据以上事故原因分析，这是一起场内吊装作业过程中违章作业、违章指挥、堆载过重致延伸平台垮塌，导致的高处坠落一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）内蒙古松塔水泥有限责任公司，安全生产现场风险管控不到位、安全防范措施落实不到位，从业人员在吊装浇注料作业过程中违章作业、违章指挥、违反作业规程，对本起事故负主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由阿左旗应急管理局给予内蒙古松塔水泥有限责任公司25万元的经济处罚。
（二）窦彦斌，作为内蒙古松塔水泥有限责任公司总经理，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议由阿左旗应急管理局给予窦彦斌上一年年收入的30%的处罚。
（三）师利成，内蒙古松塔水泥有限责任公司熟料车间班长，在当班从事高处作业时未按要求佩戴安全带属于违章操作，现场指挥吊车司机吊运浇注料堆放在作业延伸平台，因数量过多，导致堆放的浇注料压垮其站立的平台致连人带货摔下，因其在事故中死亡，故免于责任追究。
（四）刘 杰，内蒙古松塔水泥有限责任公司熟料车间主任，作为现场专（兼）职安全管理员，不能严格履行安全管理职责，未提醒、监督高处作业人员佩戴劳动保护用品（安全带），违反了《安全生产法》第二十二条（六）之规定，依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条，建议由阿左旗应急管理局给予刘杰人民币9000元的罚款。
同时，阿左旗应急管理局要深刻吸取事故教训，加强对企业安全生产监督管理，严格落实企业安全生产主体责任，并由阿左旗安全生产综合执法大队大队长和阿左旗应急管理局局长、分管副局长向阿左旗应急管理局党组作出检查。
六、事故防范及整改措施
这起事故暴露出内蒙古松塔水泥有限责任公司的不能严格按照《高处安全作业票》规范操作，安全生产意识不强，未按照设计要求在指定的耐火砖堆放区堆放耐火材料，且存在赶工期、抢进度等问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下整改建议：
（一）内蒙古松塔水泥有限责任公司应从此次事故中吸取深刻教训，进一步加强本单位安全生产现场管理，严格落实安全生产责任，加强班组建设，定期开展“三级”安全教育培训，突出岗位操作规程培训，严格审批作业票（证），增强从业人员的安全意识、自我保护意识和安全操作技能，做好培训考评记录，制止和纠正作业过程中的“三违”现象，特别是加大对“三违”现象的查处惩戒力度。
（二）内蒙古松塔水泥有限责任公司要对场内设施、设备进行一次全面安全检查，突出设施、设备检维修作业安全管理，科学合理安排作业流程，特别是各工作平台的承载能力进行综合分析、加强研判，增强员工风险辨识能力，坚决杜绝赶工期、抢进度带来的安全隐患和事故隐患，防止类似事故发生。
（三）内蒙古松塔水泥有限责任公司要进一步筛查设备、设施出租方及人员的施工资质和作业资格，建立台账，进行交底作业，并尽快整改存在的问题，形成整改报告报送相关单位。
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